Frågeformulär, Covid 19

Inför provtagningen vill vi att du besvarar följande frågor och undertecknar ditt godkännande samt lämnar till sköterskan. Glöm ej att ta med legitimation. Detta formulär kommer att sparas hos oss som en journalhandling.



Jag har tagit del av informationen enligt ovan gällande provtagningen och syftet med denna. Jag fullt informerad om och tar ansvar för att jag ej haft några infektionssymtom från luftvägar eller allmänna infektionssymtom (öron- näsa- halsbesvär och/eller hosta) eller feber) under de senaste 4 veckorna.


Jag har haft en luftvägsinfektion och/eller andra besvär som gör att jag misstänker/vill utesluta en coronainfektion.Jag vill veta om jag haft en Convid 19-infektion för att bättre kunna hantera min vardag och/eller arbete.Jag har blivit rekommenderad av vän/familj/arbetskamrater eller annan i nära omgivning.Min arbetsgivare har rekommenderat mitt att ta ett prov.Jag kommer helt på eget initiativ.